保险契约既约定只要被保险人因疾病必须全日入住医院且正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗即可请领保险金 毋庸考虑住院必要性(台湾)

2017.01.18
陈安揆 美国哥伦比亚特区律师
台湾高等法院高雄分院于民国106年1月18日作成105年保险上易字第4号民事判决（下称本号判决）指出，保险契约既约定只要被保险人因疾病必须全日入住医院，且正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗即可请领保险金，毋庸再行考虑有无住院必要性。

本号判决事实为上诉人主张投保系争保险契约，后因发生车祸造成颈椎严重受创并住院接受治疗，遂向被上诉人起诉请求给付保险金。

本号判决先指出因社会之变迁，保险巿场之竞争，各类保险推陈出新，故于保险契约之解释，应本诸保险之本质及机能为探求，并应注意诚信原则之适用，倘有疑义时，应为有利于被保险人之解释，以免保险人变相限缩其保险范围，逃避应负之契约责任，获取不当之保险费利益，致丧失保险应有之功能，及影响保险巿场之正常发展。

本号判决进而指出系争保险契约第2条第7款约定：「本契约所称『住院』系指被保险人经医师诊断其疾病或伤害必须全日入住医院，且正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗者」，可知凡「经医师诊断，必须全日入住医院」，且「经正式办理住院手续」，并「确实在医院接受诊疗者」，即得请求保险给付。被上诉人辩称尚须依人身保险理赔实务处理准则及职业道德规范规定审核住院天数、医疗费用是否合理、是否有住院之必要，但法院认为其规范并非保险契约之一部，又其目的并非在限制被保险人申请理赔，被上诉人之主张即无可采，进而废弃原审判决改判上诉人胜诉。