2017.01.18
陳安揆 美國哥倫比亞特區律師
台灣高等法院高雄分院於民國106年1月18日作成105年保險上易字第4號民事判決（下稱本號判決）指出，保險契約既約定只要被保險人因疾病必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療即可請領保險金，毋庸再行考量有無住院必要性。
本號判決事實為上訴人主張投保系爭保險契約，後因發生車禍造成頸椎嚴重受創並住院接受治療，遂向被上訴人起訴請求給付保險金。
本號判決先指出因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
本號判決進而指出系爭保險契約第2條第7款約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，可知凡「經醫師診斷，必須全日入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即得請求保險給付。被上訴人辯稱尚須依人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範規定審核住院天數、醫療費用是否合理、是否有住院之必要，但法院認為其規範並非保險契約之一部，又其目的並非在限制被保險人申請理賠，被上訴人之主張即無可採，進而廢棄原審判決改判上訴人勝訴。