2016.07.12
吳至婷 澳洲律師
台灣高等法院於民國105年7月22日作成103年度醫上字第33號民事判決（下稱本號判決）指出，病歷或病歷摘要應載明患者之主訴，主訴構成醫師為正確醫療行為之一環。
本號判決事實為被上訴人為病患之配偶與子女，主張該病患因痔瘡舊疾至上訴人處就診，經告知須住院進行痔瘡切除手術（下稱系爭手術），上訴人即安排手術後轉院進住普通病房，繼續進行復原診治，惟於院內感染壞死性筋膜炎，迅於翌日心肺衰竭及敗血性休克在院內死亡。因該病患主治醫師未於術前評估病患之糖尿病史，誤判系爭手術之危險性而遽以執行，增加病患術後併發壞死性筋膜炎之機率涉有醫療等理由，起訴請求賠償，一審判決勝訴，上訴人提起上訴。
本號判決先指出，病歷或病歷摘要應載明患者之主訴，主訴構成醫師為正確醫療行為之一環。
本號判決進而指出本案病患入院前自訴其無糖尿病病史，且入院前護理評估亦記載無過去病史，再於97年7月15日之麻醉前評估單，病人自訴無糖尿病病史，並有簽名確認。因此，病人皆告知主治醫師無『糖尿病』，也無糖尿病之病情，主治醫師未為其進行其他醫療處置，應合於醫療常規等理由，進而認定本案並無醫療過失，上訴人提起上訴有理由，故廢棄被上訴人有利之判決，改判決被上訴人敗訴。