為避免道德危險 自應容許保險人將非以治療為目的之住院予以排除 或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規 而認定該住院不具必要性(台灣)

陳品蓉 律師
台灣高等法院台南分院於民國105年1月19日作成104年保險上易字第3號民事判決(下稱本號判決)指出,為避免道德危險,容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除,或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規,而認定該住院不具必要性。

本號判決事實為上訴人主張:其以自己為要保人與被保險人向上訴人投保保險並附加「住院健康保險附約保單條款」(下稱系爭保險附約),約定住院保險金每日新台幣(下同)3,000元,後因意外而腰椎脊椎受傷,經新樓醫院行腰椎手術後神經疼痛,主治醫師認有住院必要,迄10l年10月11日止前後11次住院治療共計233日,進而申請理賠住院保險金,然僅得受領其中22日之保險金,其餘遭拒付,故提起本案訴訟請求給付保險費。

本號判決指出,按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約,保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,始避免肇致道德危險,因此系爭保險附約關於「經醫師診斷有住院之必要性」,實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故自應容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除,或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規,而認定該住院不具必要性者。

本號判決最終斟酌鑑定等相關證據,認定上訴人林湘芫住院其中共計92日有住院治療之必要,得請求給付保險金,其餘部分則不可請求,而為上訴人部分勝訴之判決。