2017.12.27
江雅婷律師
臺灣高等法院臺中分院於民國106年12月27日作成106年度保險上易字第7號民事判決（下稱本號判決）指出，防癌險保險給付之醫療方法，除契約約定有明文排除外，凡足以達到治療癌症效果之醫療方法自應包括在內。
本號判決事實為原告（即被保險人）配偶為原告投保被告（即保險公司）之壽險及癌症終身保險附約（下合稱系爭保單）。系爭保單約定就放射線或化學治療每次按實際治療次數給付治療保險金新臺幣2,000元。原告主張其因罹患乳癌除接受手術外，並施以「口服泰莫西芬」（Tamoxofen）之賀爾蒙治療計448次，然而其向被告主張此屬「廣義化學治療」而要求理賠保險金卻遭拒絕，爰提起本件訴訟請求448次「口服泰莫西芬」之治療保險金。
本號判決指出，金融消費評議中心之專業醫療顧問對「口服泰莫西芬」此種賀爾蒙治療是否屬於化學治療方法雖有不同意見，但可確認賀爾蒙治療與傳統化學治療間有補充性或替代性，其療效視同傳統化學治療。而依保險契約不明確條款解釋原則，應為有利於要保人或被保險人之解釋。故保險給付之醫療方法，除有明文排除外，凡足以達到治療癌症效果之醫療方法自應包括在內，因此，「口服泰莫西芬」應屬系爭保單約定的「化學治療」而屬系爭保單之承保範圍。
然而，本號判決進一步依醫療實務審酌，認為系爭保單所謂「實際治療次數」應以醫師所定「一次療程」作為本件治療次數認定之依據，以維持保險之對價衡平及誠信原則。由於原告所主張的448次「口服泰莫西芬」治療相當於9次傳統化學治療，故原告僅得向被告請求9次療程的保險金。