2017.12.27
江雅婷律师
台湾高等法院台中分院于民国106年12月27日作成106年度保险上易字第7号民事判决（下称本号判决）指出，防癌险保险给付之医疗方法，除契约约定有明文排除外，凡足以达到治疗癌症效果之医疗方法自应包括在内。
本号判决事实为原告（即被保险人）配偶为原告投保被告（即保险公司）之寿险及癌症终身保险附约（下合称系争保单）。系争保单约定就放射线或化学治疗每次按实际治疗次数给付治疗保险金新台币2,000元。原告主张其因罹患乳癌除接受手术外，并施以「口服泰莫西芬」（Tamoxofen）之贺尔蒙治疗计448次，然而其向被告主张此属「广义化学治疗」而要求理赔保险金却遭拒绝，爰提起本件诉讼请求448次「口服泰莫西芬」之治疗保险金。
本号判决指出，金融消费评议中心之专业医疗顾问对「口服泰莫西芬」此种贺尔蒙治疗是否属于化学治疗方法虽有不同意见，但可确认贺尔蒙治疗与传统化学治疗间有补充性或替代性，其疗效视同传统化学治疗。而依保险契约不明确条款解释原则，应为有利于要保人或被保险人之解释。故保险给付之医疗方法，除有明文排除外，凡足以达到治疗癌症效果之医疗方法自应包括在内，因此，「口服泰莫西芬」应属系争保单约定的「化学治疗」而属系争保单之承保范围。
然而，本号判决进一步依医疗实务审酌，认为系争保单所谓「实际治疗次数」应以医师所定「一次疗程」作为本件治疗次数认定之依据，以维持保险之对价衡平及诚信原则。由于原告所主张的448次「口服泰莫西芬」治疗相当于9次传统化学治疗，故原告仅得向被告请求9次疗程的保险金。