2017.12.5
黃郁婷
臺灣高等法院臺南分院於民國106年12月5日作成104年度保險上字第9號民事判決（下稱「本號判決」）指出，被保險人完治後病灶並未消失且又有復發之情形，既屬舊疾復發自不得申請保險公司理賠。
本號判決事實為上訴人起訴主張其投保被上訴人公司系爭保險，依約被保險人於保險契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，即得按保險單所載住院保險金日額乘以被保險人實際住院日數請求給付住院保險金。後上訴人因腰椎椎間盤突出併急性坐骨神經痛、腰椎神經根壓迫症、肺結核、高血壓及右股骨頭缺血性壞死等疾病住院治療，經申請理賠遭拒後，訴請給付保險金。
本號判決指出，本件上訴人因肺結核從90年間完成抗結核治療後，歷經93年、99年、100年及101年間仍不斷因肺結核症狀就診，且101年就診時經確認為陳舊性肺結核，亦足為其舊疾復發之明證。又所謂肺結核完治係指服藥期滿而完成治療，完治後肺結核病灶並未消失，只是病灶變成纖維化或鈣化性病灶。由於上訴人因病住院期間所罹患之疾病既屬系爭保險契約生效前之舊疾復發，被上訴人不負給付保險金義務，且上訴人應返還前已受領之保險金。
本號判決進而認定上訴人縱有其餘日數住院醫療可依契約請求理賠，惟針對前述上訴人應返還先前已受領保險金部分兩相抵銷後，上訴人已無可請求之債權，故駁回上訴人上訴，維持上訴人敗訴之判決。