被保险人完治后病灶并未消失且又有复发之情形既属旧疾复发自不得申请保险公司理赔(台湾)

2017.12.5
黄郁婷

台湾高等法院台南分院于民国106年12月5日作成104年度保险上字第9号民事判决(下称「本号判决」)指出,被保险人完治后病灶并未消失且又有复发之情形,既属旧疾复发自不得申请保险公司理赔。

本号判决事实为上诉人起诉主张其投保被上诉人公司系争保险,依约被保险人于保险契约有效期间内,因疾病或伤害,经医师诊断必须住院之治疗或手术时,即得按保险单所载住院保险金日额乘以被保险人实际住院日数请求给付住院保险金。后上诉人因腰椎椎间盘突出并急性坐骨神经痛、腰椎神经根压迫症、肺结核、高血压及右股骨头缺血性坏死等疾病住院治疗,经申请理赔遭拒后,诉请给付保险金。

本号判决指出,本件上诉人因肺结核从90年间完成抗结核治疗后,历经93年、99年、100年及101年间仍不断因肺结核症状就诊,且101年就诊时经确认为陈旧性肺结核,亦足为其旧疾复发之明证。又所谓肺结核完治系指服药期满而完成治疗,完治后肺结核病灶并未消失,只是病灶变成纤维化或钙化性病灶。由于上诉人因病住院期间所罹患之疾病既属系争保险契约生效前之旧疾复发,被上诉人不负给付保险金义务,且上诉人应返还前已受领之保险金。

本号判决进而认定上诉人纵有其余日数住院医疗可依契约请求理赔,惟针对前述上诉人应返还先前已受领保险金部分两相抵销后,上诉人已无可请求之债权,故驳回上诉人上诉,维持上诉人败诉之判决。